高額療養費制度をしっかり理解しよう

高額医療費制度を知る

医療費の負担を軽減させるための制度「高額医療費制度」。

 

この制度、

 

「名前は知ってるし、なんとなくわかるような気もするけど、実際はよく知らない」

 

という方が多いような気がします。

 

高額医療費制度は高齢者のためのものというわけではなく、全ての年齢の人が対象の「高額の医療費を支払った場合に国から還付が受けられる制度」なのですが、特に高齢者にとっては医療費の負担がかなり軽減されます。

 

親が高齢になった場合はしっかりと理解しておきたい制度です。

 

またこの制度を理解すると、今まで入っていた医療保険の見直しにも繋がります

 

こちらでは、「高額療養費制度」の仕組みや申請方法など、詳しく解説します。

 

※「高額医療費制度」という名称で覚えている方も多いのですが「高額療養費制度」が正しい名称です。

 

 

高額療養費制度とは

 

高額療養費制度とは、病院や薬局で支払った額(自己負担の額)が、その月内で上限額を超えたときにその超過額分が返金される制度です。

高額療養費制度はすべての人が対象

 

上限額(自己負担の上限額)は年齢や所得によって変わります。

 

そしてこれは高齢者だけではなく健康保険に入ってる全ての人が対象の制度です。

 

また入院の場合、外来の場合でそれぞれ上限額が変わります。

 

 

高額療養費制度の上限額

 

まずは先に、窓口で支払う医療費の上限額について覚えておきましょう。

 

高額療養費制度の上限額は1ヶ月単位です。

 

毎月1日から末日までは区切りとなり、同じ病院に続けて入院している場合でも月を挟むことはできません

 

例えば5月20日から6月3日まで入院していた場合、5月20日〜5月31日までは5月分、6月1日〜6月3日は6月分になります。

 

高額療養費制度の上限額は年齢と所得によって変わります。

 

年齢ではまず、

 

  • 70歳以上
  • 69歳以下

 

という2つの区分があります。

 

親の医療費で考えるなら70歳以上の場合が多いと思いますが、その場合は以下のような上限額になります。

 


【70歳以上の上限額】

所得区分 項目名2 外来(個人) 外来+入院(世帯)
@現役並み

年収約1,160万円〜
標報83万円以上/課税所得690万円以上

252,600円+(医療費−842,000)×1%

年収約770万円〜約1,160万円
標報53万円以上/課税所得380万円以上

167,400円+(医療費−558,000)×1%

年収約370万円〜約770万円
標報28万円以上/課税所得145万円以上

80,100円+(医療費−267,000)×1%
A一般

年収156万〜約370万円
標報26万円以下/課税所得145万円未満等

18,000円
(年14万4千円)

57,600円
B住民税非課税等 U 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円

T 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)

15,000円

※1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。
この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
2018年8月より上記の上限額になっています

 

 

@現役並みというのは70歳を過ぎてもしっかり仕事に就き働いている方の場合です。
通常のいわゆる「年金生活」の場合はA一般の区分になります
(Bは年金の受給額が低い方の場合です)

 

ですので、多くの人のケースでは、

 

外来では18,000円入院(+外来)では57,600円が上限額となり、これ以上払った場合の医療費は戻ってきます。

 

入院等で1ヶ月に何十万というお金がかかっても、57,600円だけしかかからないということです!

 

 

 

※参考として69歳以下の方の場合も掲載しておきます。

所得区分 上限額(世帯)

年収約1,160万円〜
健保:標報83万円以上
国保:旧ただし書き所得901万円超

252,600円+(医療費−842,000)×1%

年収約770〜約1,160万円
健保:標報53万〜79万円
国保:旧ただし書き所得600万〜901万円

167,400円+(医療費−558,000)×1%

年収約370〜約770万円
健保:標報28万〜50万円
国保:旧ただし書き所得210万〜600万円

80,100円+(医療費−267,000)×1%

〜年収約370万円
健保:標報26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下

57,600円
住民税非課税者 35,400円

※1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要です。)を合算することができます。
この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

 

 

高額療養費制度支払いのイメージ

 

支払いのイメージは次のようになります。

 

高額療養費制度支払いのイメージ

 

こちらは70歳、所得区分一般の方の例です。

 

70歳の方は前期高齢者となり医療費の自己負担は原則2割です。
(※70歳以上でも現役並みの所得がある場合は3割負担)

 

ですので月に100万円の医療費がかかった場合(入院と外来合算)、窓口で支払った額の総計は20万円になります。

 

この20万円から自己負担上限額(この方の場合は57,600円)を引いた金額、142,400円が高額療養費として戻ってくることになります。

 

ただし入院の場合の食費負担や差額ベッド代等など保険対象外のものは含まれません
あくまでも健康保険で支払った分が対象です。

 

 

入院はなく、外来の場合は次のようになります。

 

高額療養費制度支払いのイメージ(外来)

 

こちらも70歳で所得区分は一般の場合の例です。
医療費の自己負担は2割です。

 

 

月に30万の医療費がかかった場合、自己負担は2割の6万円、こちらをいったん窓口で支払います。
入院がなく外来(通院)のみの場合の上限額は18,000円です。

 

ですので自己負担の60,000円から自己負担上限額18,000円を引いた、42,000円が高額療養費として戻ってきます。

 

 

このようにそれぞれの上限額以上を医療費として払った場合は、その額が還元されるというのがこの高額療養費制度の仕組みです。

 

 

高額療養費制度【世帯合算】

 

高額療養費制度の計算方法としては「世帯合算」というも仕組みがあります

 

これは1人では上限額を超えない場合でも家族(世帯)で医療費を合算できる仕組みです。

 

ただし、これは同じ保険に入っている場合です。

 

家族が同居していて息子の加入している健康保険に、両親、妻、子供たちが入っている場合などは、それぞれが支払った医療費を合算することができます。

 

ただし、息子の保険ということは、年齢としては69歳以下になるはずですから、高額療養費制度の上限額は高くなります。

 

両親ともに自分たち(子供)の保険に入っている場合は、この高額療養費制度は特に見落としがちです。
上記の69歳以下の場合の上限額を参考に確認してみましょう。

 

メモ

医療機関で受診した本人が69歳以下の場合はさらにいろいろな規定があり、1機関での自己負担が1ヶ月で21,000円以下の場合は合算の対象になりません。
1ヶ月に21,000円以上支払った(自己負担で)医療機関だけの分を合算できます。
A病院で3万、B歯科で1万円という場合はA病院の分だけが合算の対象です。
70歳以上の場合は全てが合算の対象になります。

 

 

また自分たちとは別に両親だけで保険に加入している場合も、どちらかの保険にどちらかが扶養家族として入っているというケースもあると思います。
この場合も夫婦で合算して計算できるということを忘れないようにしておくといいと思います。
(ただし、外来のみ場合は合算はできません)

 

 

メモ

後期高齢者医療制度
子供の扶養に入ったり、高齢者の夫婦が同じ保険に入れるのは74歳までです。
75歳以上になると「後期高齢者医療制度」に加入になり、それぞれが別の自分名義の保険になります。
ですので75歳以上になると世帯合算という仕組みは使えなくなります。

後期高齢者医療制度についてはこちらで詳しく解説しています。
→ 後期高齢者医療制度とは|後期高齢者の保健について知ろう

 

 

高額療養費制度【多数回該当】

 

もうひとつ「多数回該当」という仕組みもあります

 

これは、過去12か月以内に3回以上(3ヶ月分)、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がるという仕組みです。

 

高額療養費制度多数回該当

 

これは70歳、所得区分一般の方の例(入院+外来)です。

 

この方の上限額は57,600円ですが、3回この額に達すると上限額が下がり、4回目以降は44,000円を越えた分から高額療養費制度の支給額の対象になります。

 

多数回該当で下がる上限額は以下の通りです。

 

【70歳以上の場合】

所得区分 本来の負担の上限額 多数回該当の場合
(現役並み)年収約1,160万円〜の方 252,600円+(医療費−842,000円)×1% 140,100円
(現役並み)年収約770万〜約1,160万円の方 167,400円+(医療費−558,000円)×1% 93,000円
(現役並み)年収約370万〜約770万円の方 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 44,400円
(一般)  〜年収約370万円  57,600円 44,400円

※「住民税非課税」の区分の方については、多数回該当の適用はなし。

 

 

 

※69歳以下の場合はこちらです。
(金額は変わりません、住民税非課税の区分があるだけです)

所得区分 本来の負担の上限額 多数回該当の場合
(現役並み)年収約1,160万円〜の方 252,600円+(医療費−842,000円)×1% 140,100円
(現役並み)年収約770万〜約1,160万円の方 167,400円+(医療費−558,000円)×1% 93,000円
(現役並み)年収約370万〜約770万円の方 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 44,400円
(一般)  〜年収約370万円  57,600円 44,400円
住民税非課税者 35,400円 24,600円

 

 

 

高額療養費制度の手続きの仕方

 

70歳以上の方の高額療養費制度の申請手続きの仕方はとても簡単です

 

「それって、自分たちで計算して申請して・・・面倒くさいんでしょう?」

 

と思ってしまいがちですが、基本的には役所の方で計算をしてくれて指定の口座に勝手に振り込んでくれます

 

初めの手続きだけしておけば後は手間なしです。

 

 

この手続きの仕方は70歳以上と69歳以下で大きく変わり、少しわかりにくいところもあるので下記で整理します。

 

 

69歳以下 70歳以上
医療機関の窓口での支払い ・自己負担分は全額その都度支払う ・自己負担の上限額を超えると自動でストップ(窓口で徴収されない)
高額療養費の申請

・加入している保険組合への申請が必要
・「限度額適応認定証」を申請すれば窓口負担も上限までになる

・保険組合への申請は不要
・通院、入院、薬局が1つの医療機関ではなく、それぞれを合算すると上限額を超える場合は申請が必要(通知が来る)
・世帯合算で上限を超える場合も申請が必要

 

となっており、69歳以下(私たち子供世代も入ります)は申請が必要ですが、高齢になった親(70歳以上)の場合はほとんど面倒なことはありません。

 

まず、窓口で支払う自己負担額は上限額までで自動でストップになります

 

A病院に何度か通い、何度目かに自己負担額が18,000円(70歳以上一般の所得区分の方)以上になった時点で、窓口での支払額はゼロになります。

 

入院の際も同様で57,600円以上は窓口では受け取りません

 

 

申請が必要なのは、1つの医療機関だけではなく、いくつかの病院や薬局にかかり合算すると上限額を超えるという場合です。

 

この場合は該当の月から3カ月後くらいになると、加入している保険組合から(国保など)「高額療養費制度対象になる」と記載された通知が来ます。

 

この通知が来たら申請書に必要事項を記入し、提出します。

 

計算されたものが届きますし、それを参考に書くだけなのでそれほど難しいものではありません。

高額療養費制度手続きは1回だけ

 

[※高額療養費 支給申請書 ‐ 協会けんぽ

 

こちらを1度提出すると、次回から同じように上限額を超えた場合は自動的にここに書いた指定口座に還付金が振り込まれます

 

手続きはこの1回きりです。

 

 

※世帯合算の場合もこの申請が必要です。しかし、75歳以上の後期高齢者になると、保険は個人個人のものになるので(世帯ではなくなる)それほどこのケースを使うことはなくなると思います。

 

メモ

このような制度が使えるようになるというのは70歳になる時に保険組合(国保など)から案内が届きます。
詳しい説明も書いてあるのでわかりやすいかと思いますが、親は案外読んでいないこともあるかもしれません。
通知が来たら私たち子供も読んでおきましょう。

 

 

 

「限度額適用認定証」が必要な人

 

70歳以上でも所得区分が低所得(「住民税非課税世帯」の場合)は、「限度額適用証明書」「標準負担額減額認定証」という2つの認定証を発行してもらう必要があります。

 

この所得区分の場合は窓口での支払額が一般の区分の支払額に対し、

 

「外来:18,000円」→「8,000円」
「入院+外来:57,600円」→「24,600円(区分Tの場合は15,000円)」

 

とより低くなっています(※上記、70歳以上の上限額参照のこと)。

 

窓口での自己負担額支払いをこの額で収めるために証明として必要なのがこの2つの証明書となります。

 

また、平成30年8月の法改正で新たに現役並みT・U(年収約370万円〜約1,160万円)の方も、「限度額適用証明書」が必要になることになりました。
この区分にあたる方も申請し交付を受ける必要があります。

 

一般的な所得区分の場合は必要なはなく、70歳になると支給される「高齢受給者証」だけの提出で問題ありません

 

69歳以下の場合の高額療養費手続き

 

親の介護に関して言うなら、こちらの69歳以下の場合は情報として必要がないかと思いますが、参考のために掲載しておきます。

 

69歳以下の方の場合は多少の手続きが必要です。

 

69歳以下の場合は、自分で「高額療養費」の対象かどうか判断し申請する必要があります。
(加入している保険組合によっては通知が来るところもあります。)

 

申請の際には通常はすべてのレセプトと言われる医療機関の領収書が必要です(加入している保険により必要がない場合もあります)。

 

これらを揃えて保険組合へ申請を行います。

 

国民健康保険の場合は市町村役場で申請ができます。
申請方法なども詳しく教えてもらうことができます。

 

社会保険の場合は会社の保険担当の方に確認しましょう。

 

また、通常はこのように先に全額払っておき、あとから申請となりますが、高額療養費の対象になる可能性がある場合は、事前に申請して「限度額適用認定証」を発行してもらうことで、窓口での支払いを上限額までに抑えることが出来ます
これにより一時的でも高額な自己負担の建て替えが回避できます。

 

覚えておくと安心です。

 

メモ

69歳以下の場合はなかなかこのような高額療養費を使う機会は少なく、一般的に知らない人が多いかもしれません。
ただ外来ではなかなか上限額に達することはなくても、手術や入院などになると当然対象になってくるでしょう。
知らなければ自己負担額を払うだけですが、この制度を知っていると、「最高でもこのくらいしかかからないんだ」というのがわかります。
いざというときのために69歳以下の場合も対象であることを知っておくと安心が違いますね。
「病気になったら入院費が心配」と保険に多数入っている方も「あれ?もしかしてこの保険必要ないのでは?」ということもありませんか?
ぜひチェックしてみてください。

 

 

高額療養費制度についての注意点など

 

高額療養費制度についての説明は以上ですが、わかりにくい点や注意点などを補足で紹介していこうと思います。

 

上限額が1カ月単位であるということに注意!

 

高額療養費制度の上限額は1カ月でリセットされます。

 

ここはかなり注意が必要なポイント

 

毎月1日から末日までは区切りとなり、同じ病院に続けて入院している場合でも月を挟むことはできません。

 

例えば5月20日から6月3日まで入院していた場合、5月20日〜5月31日までは5月分、6月1日〜6月3日は6月分になります。

 

ということは・・・

 

70歳以上で所得区分が一般の方の入院での上限額は57,600円ですが、5月20日〜6月3日までの入院で自己負担の総額が70,000円だったとします。

 

高額療養費月跨ぎに注意

 

 

総額で考えると本来なら70,000円−57,600円=12,400円が高額療養費で戻ってくるはずですが、入院期間が月をまたがっているため、5月20日〜5月31日の会計が55,000円、6月1日〜6月3日の会計が15,000円というような内訳で分けられていると、どちらも対象外になってしまうのです。

 

 

実際に私の母も白内障の手術で入院をした時に、あまり考えずに月を跨いで予約を入れてしまったため、ちょうど対象外になってしまったことがありました。

 

急を要する病気の場合はそんな流ちょうなことは言ってられませんが、自分である程度手術や入院の時期を選ぶことが出来る場合は、月を跨ぐと対象外になってしまうかも・・・というのを頭に入れておきましょう

 

 

高額療養費を申請してから支給までの時間

 

高額療養費制度振り込みの期間

高額療養費申請をしてから実際に支給されるまではどのくらいなのでしょうか?
これは受診したときから見ると少なくても3カ月以上かかります

 

1回目の申請の時は、通知が来てそこから申請をして振り込みという形になるのでもう少し時間を見た方がいいでしょう。

 

高額療養費はどの分(さかのぼって)申請できるの?

高額療養費制度の時効期間

 

高額療養費制度の支給申請に気が付かずにそのままにしていた場合など、気が付いてからどのくらい前までのものを申請できるのでしょうか?

 

これは受診した月の翌月の初日から2年前までです

 

と、かなり前のものまで申請ができるので、もし対象になるのに何もしていなかったというものがあるならばしっかり申請をしてみましょう。

 

親が初回の通知も見逃している可能性もあるかもしれません。
この場合も一度申請しておけば次回からは自動で振り込まれますが、初めの申請をしていないとそのままです。

 

「もしかして」と思う場合はぜひ確認してみてください。

 

 

高額医療・高額介護合算療養費制度って?

 

高額療養費制度とよく似た名称のもので、「高額医療・高額介護合算療養費制度(合算療養費制度)」というものがあります。

 

名前は似ていますがこちらはまた別の制度で長期での療養の場合の負担を軽減する制度です。

 

高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し、合算療養費制度は年単位(毎年8月から1年間)で自己負担の軽減を考えます

 

1年間において医療保険と介護保険の自己負担額が著しく重なった時の軽減処置として始まりました。

 

少し複雑な制度なのですが、70歳以上の家庭であれば医療費と介護費の自己負担が年間で「67万円以上」(70歳未満であれば収入に応じて変わります)、になると軽減の対象になります。

 

住民税が非課税の場合はも31万円」が上限となるので、該当する人が多いでしょう。

 

介護サービス利用者が複数いる場合は、収入に関係なく「31万円」になります。

 

このような制度があることも合わせて知っておくといいでしょう。

 

対象になるかも?と思った場合は保険組合に相談してみましょう。
国民健康保険の場合は市町村役場の保険担当窓口で詳しい話が聞けます。

 

 

医療費控除制度との違い

 

やはり同じような名前で「医療費控除」というものもあります。
こちらは確定申告などでの所得税や住民税の算定において、本人又は本人と自己と生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払った場合に受けることができる、一定の金額の所得控除のことで、保険給付の一種である高額療養費とは全く性質の異なるものです。

 

理解しておくことで保険の見直しも

保険の見直しにも

 

以上が高額医療費制度の紹介になります。

 

70歳以上になると通知が来るので親は知っているかもしれませんが、場合によってはあまり理解していないこともあるかもしれません。
もし親がもう70歳を超えているなら一度は確認して、この制度が使えることをわかってるかどうか聞いてみましょう。

 

(年を取るとどうしても新しいことを理解するのが億劫になるものなので・・・)

 

この高額療養費制度のことを知ると、「あれ?もしかして民間の医療保険って必要なのかな?」という気がしてきませんか?

 

入院も、手術も一定額以上になれば健康保険で支払ってくれるのですから。

 

ここをあまり説明を受けることなく「万が一のための安心のために」と数多くの保険に入ってしまうこともあると思います。

 

休業補償などは健康保険の範囲ではないですが、医療費そのものに関しては手厚い保険は本当に必要なのかな?と思ってしまいます。

 

親もよくわからずに本当は必要がないに多くの保険の加入しているかもしれません。

 

一度一緒になってしっかり保険の見直しをしてみるといいと思います。

 

こうような様々な制度をしっかり私たちの世代から理解しておきたいものです。

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